De aanloop naar de ramp: hoe organisaties hun eigen waarschuwingen wegredeneren
Brede instroom, auditors, risicomanagers, bestuurders en toezichthouders. Drie onderzochte rampen (de Challenger in 1986, de raffinaderij van Texas City in 2005 en de twee crashes met de Boeing 737 MAX in 2018 en 2019) naast elkaar gelegd op wat eraan voorafging: de afwijking die norm werd, het signaal dat bleef steken en de aanname die niemand narekende. Verteld op basis van de openbare onderzoeksrapporten, met in de laatste module de vertaling naar de eigen organisatie. Niveau: Fundament.
Wat je doorloopt
- De nacht voor de lancering
De Challenger verongelukte op 28 januari 1986, drieënzeventig seconden na de lancering. De presidentiële onderzoekscommissie die daarna aan het werk ging, legde niet alleen vast welk onderdeel bezweek, maar ook hoe een organisatie vol deskundige mensen tot het besluit kwam om toch te lanceren. Deze module volgt die aanloop stap voor stap. - Hetzelfde patroon, andere ramp
Als de Challenger een uitzondering was, dan is er weinig te leren. Deze module legt er twee andere onderzochte rampen naast: de explosie in de raffinaderij van Texas City in 2005 en de twee crashes met de Boeing 737 MAX in 2018 en 2019. Andere sector, andere techniek, en toch dezelfde drie ingrediënten: een verkeerde meter, een signaal dat niet aankwam en een aanname die niemand narekende. - Wat dit betekent voor uw eigen organisatie
Een ramp herkennen in een onderzoeksrapport is achteraf niet moeilijk. De vier mechanismen uit de vorige module herkennen terwijl ze zich voltrekken, is dat wel. Deze module zet ze om in vijf concrete toetsen die u zelf kunt uitvoeren, met de vraag die er telkens bij hoort en de valkuil die erbij hoort.
Start de cursus (geen account nodig)
Laatst inhoudelijk bijgewerkt: 2026-08-05.